Endocrinologia

Cetoacidose Diabética (CAD): Diagnóstico e Tratamento

Cetoacidose diabética atualizada (SBD e consenso 2024): critérios com cetonemia, hidratação, potássio antes da insulina, infusão sem bolus e critérios de resolução.

Atualizado em 25 de outubro de 20266 min de leitura

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Cetoacidose diabética: prescrição inicial

Adulto, primeiras horas, conforme a diretriz da SBD

Dose o potássio antes da insulina. A SBD não inicia insulina com K+ até 3,3 mEq/L; o consenso internacional de 2024 usa 3,5 mEq/L.

Texto para o prontuário

VIA ENDOVENOSA

1. SORO FISIOLÓGICO 0,9%
SOLUÇÃO INJETÁVEL — 1.000 mL
Infundir 15 a 20 mL/kg na primeira hora; depois, conforme eletrólitos, diurese e hemodinâmica.

2. INSULINA REGULAR
SOLUÇÃO INJETÁVEL 100 UI/mL — 01 FRASCO-AMPOLA
Iniciar somente com K+ acima de 3,3 mEq/L: 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua, sem bolus. Com glicemia entre 200 e 250 mg/dL, reduzir para 0,02 a 0,05 UI/kg/h e associar SG 5%.

Potássio por faixa de K+

Abaixo de 3,3 a 3,5 mEq/L: repor KCl antes da insulina, com monitorização
Até 5,2 mEq/L com diurese: KCl 10 a 30 mEq por hora, alvo de 4 a 5 mEq/L
Acima de 5,2 mEq/L: não repor, dosar de 2/2 horas

Ajustes

Sódio corrigido ≥ 150 mEq/L: NaCl 0,45% a 250 a 500 mL/h
Bicarbonato só com pH abaixo de 6,9

Monitorização e resolução

Glicemia capilar de 1/1 hora; eletrólitos e gasometria a cada 2 a 4 horas
Resolução: cetonemia abaixo de 0,6 mmol/L e pH ≥ 7,3 ou bicarbonato ≥ 18 mEq/L
Insulina basal subcutânea 30 a 120 minutos antes de desligar a bomba

Potássio por faixa de k+, ajustes, monitorização e resolução

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A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica. As diretrizes mais recentes mudaram pontos importantes: o diagnóstico passou a se apoiar na cetonemia, o bolus de insulina deixou de ser rotina e o limite de glicemia caiu para 200 mg/dL.

Critérios diagnósticos

Parâmetro	SBD (2023)	Consenso internacional (2024)
Glicemia	> 200 mg/dL	≥ 200 mg/dL ou diabetes conhecido
Acidose	pH venoso < 7,3 e/ou bicarbonato < 15 mEq/L	pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 18 mEq/L
Cetose	Cetonemia ≥ 3 mmol/L	Beta-hidroxibutirato ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+

💡 Na prática: prefira a cetonemia à cetonúria, tanto no diagnóstico quanto no seguimento. O ânion gap fica como alternativa quando não há dosagem de cetonas. Glicemia normal ou pouco elevada não exclui CAD, principalmente em quem usa inibidor de SGLT2.

Classificação de gravidade

Gravidade	pH	Bicarbonato	Nível de consciência
Leve	7,25 a 7,30	15 a 18	Alerta
Moderada	7,00 a 7,24	10 a 14	Alerta ou sonolento
Grave	< 7,00	< 10	Estupor ou coma

Tratamento

1. Hidratação (primeiro)

Primeira hora: SF 0,9% 15 a 20 mL/kg (cerca de 1 a 1,5 L no adulto), se a função cardíaca e renal permitir

Depois: volume guiado por eletrólitos, diurese e hemodinâmica

Sódio corrigido ≥ 150 mEq/L: considerar NaCl 0,45% a 250 a 500 mL/h

Soluções balanceadas (Ringer lactato) são uma opção e se associam a resolução mais rápida

2. Potássio (antes da insulina)

⚠️ Dose o potássio antes de iniciar a insulina. A SBD só inicia insulina com K+ acima de 3,3 mEq/L; o consenso internacional de 2024 usa 3,5 mEq/L. Abaixo disso, reponha potássio primeiro.

K+ sérico	Conduta
Abaixo de 3,3 a 3,5 mEq/L	Não iniciar insulina. Repor KCl EV com monitorização e redosar
Até 5,2 mEq/L, com diurese	Repor KCl 10 a 30 mEq por hora, mantendo K+ entre 4 e 5 mEq/L
Acima de 5,2 mEq/L	Não repor; dosar a cada 2 horas

3. Insulina

Infusão contínua: insulina regular 0,1 UI/kg/h EV, sem bolus inicial

Bolus de 0,1 UI/kg: só se o acesso venoso para a bomba for demorar (consenso 2024)

Meta: queda da glicemia de 50 a 70 mg/dL por hora

Glicemia entre 200 e 250 mg/dL: associar SG 5% e reduzir a insulina para 0,02 a 0,05 UI/kg/h, mantendo a glicemia em torno de 200 mg/dL até a resolução

CAD leve: análogo de ação rápida por via subcutânea é uma alternativa

4. Bicarbonato (exceção)

Considerar apenas com pH abaixo de 6,9 (SBD): 50 a 100 mmol de bicarbonato de sódio em 200 a 400 mL de solução isotônica. O consenso de 2024 usa o limite de pH 7,0.

5. Fosfato

Só na hipofosfatemia grave (abaixo de 1 mg/dL) ou com anemia, insuficiência cardíaca ou hipóxia: 20 a 30 mEq por litro de soro, acompanhando o cálcio.

Resolução

Cetonemia abaixo de 0,6 mmol/L
pH venoso ≥ 7,3 ou bicarbonato ≥ 18 mEq/L
Paciente capaz de comer, com o fator precipitante controlado

💡 Transição para subcutânea: aplique a insulina basal subcutânea e mantenha a infusão venosa por mais 30 a 120 minutos antes de desligar a bomba. Na primeira descompensação, a dose diária inicial costuma ficar entre 0,4 e 0,8 UI/kg.

Monitorização

Glicemia capilar de 1 em 1 hora
Eletrólitos e gasometria venosa a cada 2 a 4 horas
Cetonemia: espera-se queda de cerca de 0,5 mmol/L por hora
Balanço hídrico rigoroso; não usar a cetonúria para acompanhar a resposta

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Referências

Santomauro AT, Santomauro Jr AC, Pessanha AB, Raduan RA, Marino EC, Lamounier RN. Diagnóstico e tratamento da cetoacidose diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes; 2023.
Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia. 2024;67(8):1455-1479. doi:10.1007/s00125-024-06183-8

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