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Resumo

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST é emergência cardiológica que requer reperfusão imediata. A estratégia de reperfusão (ICP primária ou fibrinolítico) deve ser definida rapidamente. Tempo porta-balão ideal ≤ 90 minutos.

Protocolo Detalhado

Diagnóstico

Critérios ECG para IAMCSST

Supra de ST ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas
Supra de ST ≥ 2 mm em V1-V3 (homens ≥ 40 anos)
Supra de ST ≥ 2,5 mm em V1-V3 (homens < 40 anos)
Supra de ST ≥ 1,5 mm em V1-V3 (mulheres)
BRE novo ou presumivelmente novo com clínica compatível

Localização do IAM pelo ECG

Parede	Derivações	Artéria
Anterior	V1-V4	DA
Anterior extenso	V1-V6, DI, aVL	DA proximal / TCE
Lateral	DI, aVL, V5-V6	Cx
Inferior	DII, DIII, aVF	CD (80%) / Cx (20%)
VD	V3R, V4R + inferior	CD proximal
Posterior	Infra V1-V3 + R ampla	Cx / CD

Atendimento Inicial - MONABCH

M - Monitorização + Morfina

Monitor cardíaco contínuo
Morfina 2-4 mg IV se dor refratária (evitar em IAM inferior/VD)

O - Oxigênio

Somente se SpO2 < 90% ou desconforto respiratório

N - Nitrato

Isordil 5 mg SL ou Nitroglicerina IV
Contraindicações: PAS < 90, uso de sildenafil < 24h (tadalafil < 48h), IAM de VD

A - AAS

AAS 200-300 mg VO (mastigar) - Fazer em TODOS, exceto alergia verdadeira

B - Betabloqueador

Metoprolol 5 mg IV lento (repetir até 15 mg) ou VO 25-50 mg
Contraindicações: FC < 60, PAS < 100, BAV 2º/3º grau, broncoespasmo, Killip ≥ II

C - Clopidogrel / Anticoagulação

Se ICP primária:

Clopidogrel 600 mg OU Ticagrelor 180 mg OU Prasugrel 60 mg
Heparina não fracionada 70-100 UI/kg bolus (máx 10.000 UI)

Se fibrinolítico:

Clopidogrel 300 mg (ou 75 mg se > 75 anos)
Enoxaparina conforme protocolo abaixo

H - Heparina

Conforme estratégia de reperfusão

Estratégia de Reperfusão

ICP Primária (Preferencial)

Meta: Porta-balão ≤ 90 minutos

Indicada se:

Disponível em até 120 minutos do PCM
Contraindicação a fibrinolítico
Choque cardiogênico
Diagnóstico duvidoso

Fibrinolítico

Meta: Porta-agulha ≤ 30 minutos

Indicado se:

ICP não disponível em até 120 minutos
Sintomas < 12 horas
Sem contraindicações

Protocolo de Fibrinólise - Tenecteplase (TNK)

Peso	Dose TNK	Volume
< 60 kg	30 mg	6 mL
60-69 kg	35 mg	7 mL
70-79 kg	40 mg	8 mL
80-89 kg	45 mg	9 mL
≥ 90 kg	50 mg	10 mL

Pacientes ≥ 75 anos: usar metade da dose

Enoxaparina com Fibrinolítico

< 75 anos: 30 mg IV bolus + 1 mg/kg SC 12/12h
≥ 75 anos: Sem bolus + 0,75 mg/kg SC 12/12h
ClCr < 30: 1 mg/kg SC 1x/dia

Contraindicações ao Fibrinolítico

Absolutas:

AVC hemorrágico prévio
AVC isquêmico < 3 meses
Neoplasia ou MAV intracraniana
Sangramento ativo (exceto menstruação)
Dissecção de aorta suspeita
TCE fechado significativo < 3 meses

Critérios de Reperfusão (90 min após TNK)

Redução ≥ 50% do supra de ST
Melhora da dor
Arritmias de reperfusão (RIVA)
Pico precoce de troponina

Se falha de reperfusão → ICP de resgate

Complicações a Monitorar

Arritmias (FV, TV, BAVT)
Insuficiência cardíaca / Choque cardiogênico
Complicações mecânicas (CIV, ruptura de parede livre, IM aguda)
Sangramento pós-fibrinólise

Pontos-Chave

⏱️ Tempo é miocárdio: porta-balão ≤ 90 min ou porta-agulha ≤ 30 min
💊 AAS para TODOS (exceto alergia verdadeira)
🫀 IAM inferior → pensar em VD → evitar nitrato e manter volemia
📞 Acionar hemodinâmica precocemente
⚠️ Dose reduzida de TNK em idosos ≥ 75 anos

Referências

Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2018;39(2):119-177.

Protocolo: IAM com Supra de ST