Protocolo: Cetoacidose Diabética

Critérios Diagnósticos

CAD

• Glicemia > 250 mg/dL
• pH arterial < 7,3
• Bicarbonato < 18 mEq/L
• Cetonemia ou cetonúria positiva
• Ânion gap elevado (> 12)

Classificação de Gravidade

Fatores Precipitantes - 6 Is

• Infecção (mais comum ~40%)
• Interrupção/Inadequação da insulina
• Infarto (IAM, AVC)
• Intoxicação (álcool, drogas)
• Início do DM (primodescompensação)
• Iatrogenia (corticoides)

Avaliação Inicial

1. ABC + Acesso venoso calibroso (2 acessos)
2. Monitorização contínua
3. Peso do paciente
4. Gasometria arterial + Lactato
5. Glicemia, Na, K, Cl, Mg, P, Ureia, Creatinina
6. Hemograma, EAS, Urocultura
7. ECG (avaliar sinais de hipo/hipercalemia)
8. RX tórax se suspeita de foco infeccioso
9. Calcular: Ânion gap, Osmolaridade, Na corrigido

Fórmulas Importantes

• Ânion gap: Na - (Cl + HCO3) [Normal: 8-12]
• Na corrigido: Na + 1,6 × [(Glicemia - 100) / 100]
• Osmolaridade: 2×Na + Glicose/18 + Ureia/6

Tratamento - Pilares

1. REPOSIÇÃO VOLÊMICA (Prioridade!)

Primeira hora:

• SF 0,9% 1.000-1.500 mL IV (15-20 mL/kg)

Após primeira hora:

• Na corrigido < 135: SF 0,9% 250-500 mL/h
• Na corrigido ≥ 135: SF 0,45% 250-500 mL/h

Quando glicemia ≤ 200-250 mg/dL:

• Trocar para SG 5% + SF 0,45% (ou SG 5% isolado)
• Manter glicemia 150-200 mg/dL até resolução da CAD

2. INSULINOTERAPIA

⚠️ SÓ INICIAR SE K ≥ 3,3 mEq/L

Opção 1 - Infusão contínua (preferencial em CAD grave):

• Bolus: Insulina Regular 0,1 UI/kg IV
• Manutenção: 0,1 UI/kg/h em BIC
• Meta: Queda de 50-70 mg/dL/h

Opção 2 - Sem bolus:

• Iniciar direto 0,14 UI/kg/h em BIC

Opção 3 - SC (CAD leve a moderada):

• Insulina Regular ou Ultrarrápida 0,2 UI/kg SC inicial
• Depois 0,1 UI/kg SC a cada 1-2 horas

Ajustes:

• Se glicemia não cair 50-70 mg/dL/h → Dobrar dose
• Quando glicemia ≤ 200 mg/dL → Reduzir para 0,02-0,05 UI/kg/h

3. REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO

Meta: Manter K entre 4-5 mEq/L

4. BICARBONATO (Uso Restrito!)

Indicação: pH < 6,9

• Bicarbonato de sódio 8,4%: 100 mL (100 mEq) em 400 mL de água destilada
• Infundir em 2 horas
• Adicionar 20 mEq de KCl
• Repetir até pH > 7,0

⚠️ Não usar bicarbonato rotineiramente - pode piorar acidose intracelular!

Monitorização

A cada 1-2 horas:

• Glicemia capilar
• Sinais vitais
• Balanço hídrico

A cada 2-4 horas:

• K, Na, Gasometria
• Ânion gap

Critérios de Resolução da CAD

Todos os seguintes:

• Glicemia < 200 mg/dL
• pH > 7,30
• Bicarbonato ≥ 18 mEq/L
• Ânion gap ≤ 12

Transição para Insulina SC

Quando resolução da CAD + paciente alimentando:

1. Calcular dose total diária de insulina (0,5-0,8 UI/kg/dia)
2. Aplicar insulina basal (NPH ou análogo) 2h ANTES de desligar a BIC
3. Iniciar insulina prandial

Complicações do Tratamento

• Hipoglicemia: Monitorar glicemia frequente, iniciar SG quando glicemia ≤ 200
• Hipocalemia: Repor K antes da insulina se K < 3,3
• Edema cerebral: Raro em adultos. Evitar queda rápida da osmolaridade
• Hipervolemia: Atenção em cardiopatas e nefropatas

Pontos-Chave

• 💧 Volume primeiro! Reposição volêmica agressiva na primeira hora
• 🧪 Só iniciar insulina se K ≥ 3,3 mEq/L
• 📉 Meta de queda glicêmica: 50-70 mg/dL/h
• 🔄 Adicionar glicose ao soro quando glicemia ≤ 200-250 mg/dL
• 🔍 Sempre buscar fator precipitante (infecção!)
• ⚠️ Bicarbonato apenas se pH < 6,9