Protocolo: AVC Isquêmico Agudo

Reconhecimento - Escala de Cincinnati (FAST)

• Face (Face): Desvio de rima labial
• Arms (Braços): Queda de um braço ao elevar ambos
• Speech (Fala): Fala arrastada ou incompreensível
• Time (Tempo): Hora do início dos sintomas

Qualquer alteração = Acionar código AVC

Janelas Terapêuticas

Atendimento Inicial (Primeiros 10 minutos)

1. ABC + Monitorização contínua
2. Acesso venoso calibroso (não no braço parético)
3. Glicemia capilar (tratar hipo < 60 mg/dL)
4. ECG 12 derivações
5. Coleta de laboratório: hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, troponina
6. NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

Tomografia de Crânio

Meta: porta-TC ≤ 25 minutos

Objetivo: Excluir hemorragia e avaliar sinais precoces de isquemia

Critérios para Trombólise (Alteplase IV)

Indicações

• AVC isquêmico com déficit neurológico mensurável
• Início dos sintomas ≤ 4,5 horas (ou último momento visto bem)
• Idade ≥ 18 anos
• TC sem hemorragia

Contraindicações Absolutas

• Hemorragia intracraniana na TC
• AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
• Cirurgia intracraniana ou medular recente
• Histórico de hemorragia intracraniana
• Neoplasia intracraniana, MAV ou aneurisma
• PA > 185/110 mmHg refratária a tratamento
• Sangramento ativo ou diátese hemorrágica
• Plaquetas < 100.000/mm³
• INR > 1,7 ou uso de anticoagulante com PTTa elevado
• Uso de inibidor direto de trombina ou fator Xa nas últimas 48h (exceto se exames normais)
• Glicemia < 50 mg/dL

Contraindicações Relativas (janela 3-4,5h)

• Idade > 80 anos
• NIHSS > 25
• Uso de anticoagulante oral (independente do INR)
• Histórico de AVC + diabetes

Protocolo de Trombólise - Alteplase

Dose: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg)

• 10% em bolus IV em 1 minuto
• 90% restante em infusão IV em 60 minutos

Monitorização Durante e Após

• NIHSS a cada 15 min durante infusão, depois 30/30 min por 6h, depois 1/1h até 24h
• PA a cada 15 min por 2h, depois 30/30 min por 6h, depois 1/1h até 24h
• Manter PA < 180/105 mmHg nas primeiras 24h

Controle de PA para Trombólise

Meta pré-trombólise: PA < 185/110 mmHg

Opções:

• Metoprolol: 5 mg IV em 1-2 min, repetir a cada 5-15 min (máx 15 mg)
• Esmolol: 500 mcg/kg bolus, depois 50-200 mcg/kg/min
• Nitroprussiato: 0,5-10 mcg/kg/min (se refratário)

Trombectomia Mecânica

Indicações (além de trombólise ou se contraindicação):

• Oclusão de grande vaso (ACI, ACM M1)
• NIHSS ≥ 6
• ASPECTS ≥ 6
• Até 6h do início (até 24h se mismatch em perfusão)

Cuidados Gerais

• Glicemia: Manter 140-180 mg/dL (evitar hipo e hiperglicemia)
• Temperatura: Tratar febre > 38°C
• Cabeceira: Elevada 30° (exceto se hipotensão)
• O2: Somente se SpO2 < 94%
• Jejum: Até avaliação de disfagia
• AAS: Iniciar após 24h da trombólise (ou imediatamente se não trombolisou)

Pontos-Chave

• ⏱️ Tempo é cérebro: porta-agulha ≤ 60 min
• 🧠 NIHSS seriado para detectar piora
• 💉 Não atrasar alteplase para exames que não mudarão conduta
• 📞 Acionar neurovascular se oclusão de grande vaso
• ⚠️ Monitorar sinais de transformação hemorrágica